DeBakeyⅡ型夹层动脉瘤杂交手术1例

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作者:汪涛(广东省深圳市龙岗区人民医院)

     1、简要病史:

     邱××,女,51岁,因“发现夹层动脉瘤半年”于2014年8月入院。半年前突发前胸部剧烈疼痛,当时测血压在200/130mmHg,行急诊CT提示:夹层动脉瘤。在当地医院及外地医院就诊,均给予控制血压、对症等保守治疗。来我院行CTA检查提示:DeBakeyⅡ型夹层动脉瘤。(图1、2)

图1图2

2、本病特点:

     患者有慢性肾炎、肾功能不全病史30年,长期服用尿毒清,肌酐控制在200umol/L左右,尿素氮控制在12mmol/L左右;有高血压病史10年,自行口服控制心率、血压等药物。

     3、治疗过程

     1)首先正中开胸,发现心包粘连,无名动脉起始段至左锁骨下动脉起始段,主动脉弓部瘤样扩张,夹层形成,正常升主动脉长度约5cm,向右侧移位。取人工血管与升主动脉至无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉搭桥。(图3)

图3

2)随后在DSA下行主动脉造影造影,发现主动脉弓部夹层形成,可见假腔显影,范围在无名动脉至左锁骨下动脉起始段之间,左锁骨下动脉以远未见假腔征象,人工血管通畅;(图4)在升主动脉人工血管吻合口远端植入主动脉覆膜支架,支架植入后见人工血管血流通畅,原弓部3根血管开口封闭良好,未见血流征象。术后造影显示人工血管通畅,夹层破口封堵完全(图5)。

图4图5

3)术后给予控制心率、血压,抗凝、维护肾功能等治疗,恢复满意,术后1月行CTA提示:人工血管至无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉血流通畅,原弓部3根血管开口封闭良好,未见血流征象。术后造影显示人工血管通畅,夹层破口封堵完全。(图6)

图6

4、病例回顾与讨论

     1)对于常规的DeBakeyⅡ型夹层动脉瘤患者,一般采用传统心血管外科体外循环下主动脉弓+弓上分支人工血管置换,术中需要深低温,甚至停循环;

     2)针对该患者,合并慢性肾炎、肾功能不全病史30年,如果采用体外循环的方法,引起肾功能衰竭的可能性极大。所以问题的主要焦点是能否找到一种非体外循环的手术方法,避免肾功能衰竭,也避免心肌再灌注损伤、肺水肿等体外循环并发症。

     3)我们拟定了上述杂交手术方法,避免了体外循环,同时成功的进行了人工血管搭桥,并封堵了夹层动脉瘤。

     4)患者服用阿司匹林有消化道症状,术后一直采用华法林抗凝治疗,定期复查INR,控制在2.0左右。同时口服控制心率、血压,维护肾功等药物。

     5)由于主动脉夹层疾病本身风险大,病变部位多变,手术还是有一定难度的,需要手术医生对疾病有比较全面、深入的了解,还需要熟练掌握传统手术和介入手术,才能对疾病有全盘的掌握和应对各种突发情况的能力。

     6)术前除了CTA检查,还需行UCG检查,评估心功能及主动脉瓣膜情况,体外循环干备也是必要的。