复合手术治疗主动脉弓部动脉瘤1例

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作者:周为民(南昌大学第二附属医院)

      1、简要病史:

      患者,男性,56岁,主因“反复左侧胸部疼痛1年”入院。查体:胸部无明显体征。CTA提示主动脉峡部缩窄并弓部动脉瘤形成,左侧颈内动脉瘤形成。

图1 CTA提示主动脉弓部动脉瘤,主动脉峡部缩窄,左侧颈内动脉瘤

2、本例特点

      患者合并多个异常,主动脉弓部动脉瘤累及到左颈总动脉及左锁骨下动脉。同时合并主动脉峡部缩窄和左颈内动脉瘤。另外,患者合并窦性心动过缓,心率在45次/分。

      3、治疗过程

      (1)经术前充分评估后,患者诊断明确,手术指征明确,未见手术禁忌症,决定采用复合手术方式处理。

      (2)由心血管内科放置一个临时起搏器,防止在围术期出现严重心率失常,心脏骤停等严重后果。

      (3)手术一期完成,首先在全麻下显露双侧颈动脉,切除左侧颈内动脉瘤,采用8mm带支撑环涤纶人工血管行右颈总动脉至左颈总动脉转流术,转流结束后缝合切口。

      (4)解剖右股总动脉,在DSA下穿刺右股动脉,标记猪尾导管造影进一步证实主动脉病变,证实颈-颈转流血管桥通畅,测量相关数据后,选用medtronic胸主动脉覆膜支架(32mm*200mm),但在支架导入过程中,因主动脉缩窄,弓部角度扭曲严重,支架输送器无法进入目标区域。随后穿刺右侧肱动脉建立通路,抓捕器抓出导丝后建立右肱动脉-右股动脉牵张导丝技术。在导丝两端拉紧后,方才将输送器送入预定位置。

      (5)顺利展开支架,将支架头端定位于头臂干远心端,覆盖左颈总动脉及左锁骨下动脉开口。

      (6)在回退支架输送器tip头过程中,遇到巨大困难,因弓部过于扭曲,tip头无法退出。随后通过右侧肱动脉入路导入6F-50cm长鞘,巧妙利用长鞘辅助作用最终将tip头退出体外。

      (7)通过左侧肱动脉入路,采用弹簧栓子栓塞左锁骨下动脉起始端。

      (8)采用大球囊进行扩张主动脉缩窄。

图2 左图显示颈-颈动脉转流的人工血管桥;右图显示DSA造影提示桥血管通畅,左颈内动脉瘤消失。

图3 左图显示术中采用肱动脉-股动脉导丝牵张技术;右图显示支架放置后造影提示动脉瘤成功隔绝,缩窄明显好转,但可见少许内漏。

4、术后转归及随访

      患者术后恢复良好,各手术切口I期愈合,胸痛胸闷感消失,活动耐量提高。术后1周,6月进行CTA随访提示动脉瘤隔绝效果良好,1周复查结果提示仍有少量内漏,6月随访结果提示内漏消失。

图4 左图为术后1周随访,提示可见少许内漏;右图为术后6月随访,提示动脉瘤隔绝良好,主动脉缩窄纠正,颈-颈转流桥血管通畅,左侧颈内动脉瘤消失。

5、病例回顾与讨论

      本例为一个复杂的主动脉疾病的复合手术治疗病例,已经在SCI杂志发表。该患者多种复杂情况共存,治疗难度陡然增大。治疗中我们有一些体会:

      (1)术前充分评估的重要性不言而喻,依据患者病变特点选择相对较好的手术方案,且要对手术难度有个充分的预估,防止在手术过程中慌乱出现不可挽回的灾难后果。

      (2)对于治疗难度大的病例,需要与患者及家属充分沟通,告知可能的风险及术后恢复的情况。让家属尽量积极参与到医疗活动中。

      (3)本例治疗中,应用到了多项技术,如联合开放手术及介入治疗,采用颈动脉转流管切除颈内动脉瘤并重建颈内动脉,采用人工血管行颈-颈动脉转流术,采用导丝牵张技术,采用杂交手术进行弓部去分支,采用抓捕器捕捉导丝技术,采用大球囊扩张主动脉缩窄技术,采用弹簧栓子栓塞锁骨下动脉技术,采用临时起搏器技术等。因此,在平日工作中,应积累手术经验,充分掌握各项体术,方能临危不惧,化险为夷。