腹膜后入路手术重建腹主动脉夹层合并近肾动脉瘤1例

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作者:郑月宏(北京协和医院)

  1.简要病史:女性,61岁,因“腹痛1周,加重1天”入院。为脐周阵发性疼痛,伴里急后重,大便3次/天,无黑便及鲜血。CTA提示腹主动脉夹层并近肾动脉瘤,累及左肾动脉,瘤体最大直径5cm(图1)。既往高血压病5年,最高200/100mmHg,平时血压控制不佳。查体未触及搏动性包块,双侧桡动脉、足背动脉搏动好。

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图1 术前CTA A:显示腹主动脉夹层并近肾腹主动脉瘤,假腔通畅。腹腔干,肠系膜上动脉和右肾动脉发自真腔,左肾动脉发自假腔。B:内膜撕裂口位于左肾动脉开口。

2.本病例特点:患者老年女性,腹主动脉夹层并近肾腹主动脉瘤,假腔通畅,肠系膜上动脉和右肾动脉发自真腔,左肾动脉发自假腔,病情复杂。分支型支架、开窗支架已经用于复杂夹层和腹主动脉瘤。但是,解剖受限,费用高,支架定制需要时间等因素限制了其应用。胸腹联合切口以及腹膜后切口都有各自的缺点以及局限性,前者虽然解剖清楚但增加心肺应激风险,后者虽然对心肺影响小但解剖难度大。我们采取部分切除第十肋骨的新方法,综合两种入路,不进入胸腔减少心肺应激的同时,更易解剖暴露肾上腹主动脉、肠系膜上动脉和肾动脉。

  3.治疗过程:本例采取部分切除第十肋骨的腹膜外入路腹主动脉瘤切除、人工血管置换、左肾动脉重建术。全麻后患者右侧斜位,腰部垫枕,胸腹部切口,自左侧腋中线第十肋间至脐与耻骨上连线中点水平腹直肌外缘(图3a)。部分切除第十肋骨,将膈肌沿其与肋骨附着点游离并向上推移,切忌粗暴操作,避免进入胸腔(图3b)。沿右肾动脉下方至左肾动脉上方斜行修剪腹主动脉近端吻合口,修剪左肾动脉开口成“纽扣”状,灌入肾脏保护液。取人工血管,近端吻合口用3-0 Prolene线连续缝合成端端吻合,人工血管对应左侧肾动脉开口处,圆形开窗,6-0 Prolene线连续缝合将左肾动脉种植于人工血管。阻断左肾动脉下方人工血管,开放腹主动脉阻断。修剪人工血管髂支吻合口,4-0 Prolene线连续缝合分别与双侧髂总动脉成端端吻合。病例采用18×9mm分叉型PTFE人工血管(图3c)。病例1术后1年复查CTA,显示肾动脉、腹腔干、肠系膜上动脉通畅,无夹层和扩张(图3d)。

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图3 病例1术中 A:自腋中线第十肋骨延伸至脐与耻骨上中点的腹直肌外侧缘。B:部分切除第十肋骨,便于暴露肾上主动脉,肾动脉和肠系膜上动脉。C:腹主动脉瘤切除、人工血管置换、左肾动脉移植。D:术后CTA:肾动脉、腹腔干、肠系膜上动脉通畅,无夹层和扩张。

4.病例回顾与讨论:本例腹主动脉夹层合并近肾动脉瘤,非常罕见,破裂风险增高,需要积极干预。难点在于进行开放手术治疗,需要对手术入路进行优化,达到降低解剖难度及并发症风险的目的。

  (1)虽然分支型支架、开窗支架已经用于复杂夹层和腹主动脉,但是因解剖受限,费用高,定制支架需要时间等因素限制了其应用。

  (2)为了更好的暴露腹主动脉夹层并近肾动脉瘤肾上腹主动脉,我们采用一种新的入路和技术,部分切除第十肋骨,不必切开膈肌进入胸腔。

  (3)我们的经验是更容易暴露肾上动脉,不必移动邻近脏器。因此,这项技术能够有效的降低死亡率,加快恢复,也适合IV 型胸腹主动脉瘤开放手术。