把握重点干预环节、提高VTE的诊治水平

浏览数:20 

作者: 刘建龙(北京积水潭医院)

      静脉血栓栓塞症(VTE)发病率较高且危害极大,近年来在医疗各个专业的协同防控、积极干预下,新方法、新技术、新药物的不断问世,VTE的诊疗水平已得到长足的进步:广泛筛查提高了诊断率、主动预防大幅降低了死亡率与发病率、溶栓技术改进、机械碎栓与新药的应用提高了血管的通常率等。但是我们也清楚地看到新的问题不断显现,如:下腔静脉滤器的远期并发症、抗凝溶栓的出血、VTE复发率提高、血栓后综合症(PTS)的处理等。由于血栓的发生和转归的病生理特点有明显的时限性,而且往往有明确的致栓诱因,把握血栓的重点干预环节进行个性化的治疗才能真正提高VTE的诊治水平。

      1、 抗凝:众多指南明确指出足量抗凝是急性VTE的基础治疗且应该贯穿整个治疗过程,但是抗凝的干预时机、强度、药物的选择概念还是比较模糊。譬如抗凝开始和停止的时机,一旦血栓形成而且没有其他禁忌的时候足量抗凝是必须的,而血栓前状态的预防就难以把握,抗凝结束的时机更是混乱,文献和指南的推荐期限也很混乱1月~12月不等。抗凝的意义在于预防血栓的复发因此判断血栓复发的概率应该是是否采取抗凝的决定因素,不应该拘泥于某个指南所推荐的时间,针对具体病人的高凝或血栓危险评分决定抗凝是否采取,临床常用的评分如WELL's可供参考。药物的选择当然是安全有效越简单越好。

      2、 血栓的清除:血栓的清除有手术取栓、溶栓和机械碎栓三种,手术取栓由于创伤大、失血多、并发症多、时间窗窄(10天内)的原因临床开展逐渐减少。导管接触溶栓(CDT)的临床效果相对较好操作简单已被广大临床医师所接受,机械碎栓由于设备要求条件高、价格昂贵推广不易。无论是哪种方法血栓清除最好在急性血栓形成的两周内进行,超过两周的血栓部分机化血栓不能完全清除且已给病人带来不必要的并发症,复发几率也高临床极难获益。

      3、 滤器:对于下腔静脉滤器的应用争议尤为突出,关于滤器使用的适应症许多指南也明确了临床应用的绝对适应症、相对适应症、预防适应症等,但具体到某一个病人如何判断致命性肺栓塞的概率?多大的概率适合放滤器?其中的影响因素远不是纯医学那么简单,滤器的作用是巨大的,远期副作用也是巨大的。因此包括美国FDA的众多权威机构均建议预防PE一旦不需要滤器的保护后及时取出滤器,重视滤器的回收已不再是争议。

      4、 血栓后遗症(PTS):慢性血栓的治疗及PTS的预防临床重视明显不够,急性期的血栓清除是降低PTS发生率的有效手段,慢性期的抗凝治疗也是降低PTS的方法之一,对于病人日常生活的指导则是医生容易忽视的问题,避免久站久坐、卧位抬高患肢、肢体弹力袜的应用能简单而有效的减少PTS的发病率,积极主动的宣教是非常有效的措施。近年来PTS所导致的肢体溃疡病人明显增多,临床许多医生采取静脉支架的方法试图改善PTS的预后,远不如在VTE的急性期治疗结束后随访时加以宣教效果来的更明显,防病胜于治病!