“小”疾病 “大”作为
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  郑月宏


  下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病,美国65岁以上的人群中发病率10-35%,其中4%合并溃疡;在我国发病率约为9.26-16.38%,其中近10%伴有脱屑、瘙痒、色素沉着,甚至皮疹及溃疡等皮肤损害。我国人口基数大,下肢静脉曲张的患者众多,而且就诊往往偏晚,无论是对个人生活质量,还是对医疗资源甚至整个社会医疗保障体系均有着沉重深远的影响。我国汪忠镐院士、管珩教授、吴庆华教授等几代人对静脉进行了大量研究。2015年我国随着梅家才教授、汪涛教授等几十位专家成立微循环静脉曲张学组,带队攻克下肢静脉曲张,静脉曲张的诊治翻开新的一页。

  静脉曲张常见的主诉是肢体沉重、肢端水肿、浅静脉炎、足靴区色素沉着、湿疹或溃疡等。病理基础在于各种原因导致的静脉回流障碍造成浅静脉压力增高,静脉主干的血流动力学改变传递至微循环引起毛细血管扩张、内皮间隙增宽、通透性增加以及大分子物质渗出,还可以导致淋巴微循环阻塞和神经调节功能障碍。药物及加压等保守治疗措施通过改善微循环、增加静脉壁弹性、降低浅静脉压力可以部分缓解症状、延缓疾病进展、避免并发症。改善微循环药物治疗,以及梯度压力治疗在曲张中的地位还有待提高和普及。

  19世纪中期,Trendelenburg开创了外科治疗静脉曲张的历史。大隐静脉高位结扎加剥脱术手术操作相对简单,效果确切,成为公认的金标准术式,但弊端同样明显,切口并发症、瘀斑、神经损伤、术后疼痛、恢复缓慢,瘢痕形成等。由于技术相对成型,在很长一段时间内改进不大,点式剥除法(Müller术)、腔镜筋膜下交通支结扎术(SEPS)是其中具有代表性的举措,本质上讲也是适应外科手术微创化洪流的自我变革。

  21世纪初,随着技术的进步和微创器械的不断革新,静脉疾病再次成为研究热点。近十余年出现了多种微创治疗静脉曲张的方法,包括腔内激光治疗(Endovenous laser therapy,EVLT)、射频消融术(Radiofrequency ablation,RFA)和透光直视旋切术(Transilluminated Powered Phlebectomy,TIPP)、超声引导下泡沫硬化剂治疗(Ultrasound guided Foam sclerotherapy,UGFS)等。

  EVLT的原理是通过光纤裸头产热,由蒸汽气泡、血液传导或直接导热,损伤内皮细胞,促进血栓形成,最后形成纤维条索导致管腔闭合。文献证实EVLT术后早期即可恢复日常活动和工作、疼痛减少、美观,术后2年隐静脉闭塞率为93%且无深静脉血栓形成。一项囊括13项RCT研究的荟萃分析比较EVLT与传统的外科手术,术后早期大隐静脉闭合率、术后近中期的复发率均无明显差异。但潜在的并发症包括局部感觉异常、浅表性血栓性静脉炎、皮肤损伤和深静脉血栓。

  RFA最常应用的是ClosureFAST系统(VNUS),导管远端双极电极直接接触静脉壁释放射频能量,原理同EVLT均属于热消融术。研究表明术后1年闭合率为86-99%,3年的成功率为84%。一项比较RFA和手术的RCT研究显示RFA在术后早期疼痛、康复时间方面有明显优势。最严重的并发症当属股隐静脉入口及深静脉损伤,往往需要超声引导、X光透视、甚至结合小切口直视下定位。

  TIPP术是在去除主干血管后,选择合适切口置入冷光源,灌注充盈液体后将曲张静脉投射于皮肤表面,直视下彻底清除静脉曲张,降低复发率。术后切口并发症和感染率较低,尤其适用于皮肤色素沉着、溃疡和硬化剂注射后复发的静脉曲张,但是相比其他微创技术创伤较大,出血较多。

  硬化剂治疗下肢静脉曲张的历史较长,硬化剂与血管内皮细胞的细胞膜脂相互作用,损伤血管内皮并导致血栓化,并促使血管炎性反应和组织纤维化,但非目标血管血栓栓塞和复发是常见的并发症,也是不能广泛应用的主要原因。泡沫硬化剂是将液体硬化剂和气体按1:4比例混合而成,进入血管后不易被稀释或冲走,增加了有效的接触面积和治疗时间。常见的泡沫硬化剂有两种,十四羟基硫酸钠(Sotradecol)是美国FDA唯一批准使用的硬化剂;聚桂醇(polidocanol)的安全性得到公认,目前已实现国产化。第二届欧洲泡沫硬化剂治疗协调会议建议用量6-8ml,不超过40ml。Rusmussen比较了几种常见的微创治疗方法,相比而言UGFS创伤最小、平均恢复时间最短、住院总费用最低,1年随访中UGFS复发率最低。一项多中心的研究证实了UGFS的有效性和安全性:术后1年闭合率87%,复发率8.1%;严重的并发症小于1%,视觉障碍1.4%,头痛4.2%,血栓性静脉炎4.7%,皮肤色素沉着17.8%,疼痛25.6%。2011年美国静脉疾病治疗指南确立了UGFS的重要地位。

  自2010年来,新兴的机械化学血管内消融术(Mechanochemical endovenous ablation,MOCA) 和腔内蒸汽消融术(Endovenous steam ablation,EVSA) 也得到越来越多的关注,与其他微创技术相比,治疗效果和复发率差别不大,且或多或少的避免了其他技术的劣势,丰富了静脉曲张治疗的选择。1999年美国治疗静脉曲张的手段主要是外科手术,而2007年微创手术占据总手术量的83%,得益于微创治疗提高了患者舒适度、快速恢复和更好的美容效果,最重要的是微创治疗的效果不亚于传统的手术,外科手术的金标准地位正在不断得到挑战。但对于静脉主干严重迂曲、瘤样扩张、皮肤薄弱、慢性血栓性静脉炎或股隐静脉入口处血栓的病人,外科手术仍然具有不可替代的作用。

  微创治疗的优势使得静脉曲张的日间治疗成为可能,临床数据表明,在人员和设备良好的门诊手术室可完成各种浅静脉手术。美国Scott&White医院日间手术的比例为79%,平均住院费用明显降低(906美元vs.4241美元);华西医院的研究表明日间手术较住院手术,术前天数减少1天,住院时间减少3天,医疗费用减少了1504.53元。如何合理分配有限的医疗资源、满足日益增长的就医需求、并能在保证医疗安全的前提下提高治疗效率,日间手术是当下医疗模式转化的新探索。

  在治疗静脉曲张的过程中我们不应局限于满足近期治疗效果和降低远期复发率,如何减少创伤、快速恢复以及提高美容效果,如何实现个体需求和合理利用社会资源的完美结合,更是我们追求的目标,各种治疗方式的复合治疗理念,是静脉曲张这个小病的前景,一样可以有大的作为。