静脉曲张基层医院治疗方法及展望
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静脉曲张基层医院治疗方法及展望

郑月宏

  下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病,早在几千年前即有关于静脉曲张的描述。各种因素促使静脉管壁薄弱扩张,引起静脉瓣膜闭合不全,其中最主要的机制是大隐静脉汇入深静脉处的瓣膜发生关闭不全,从而使得静脉血流出现流向肢体远端的逆流。美国65岁以上的人群中发病率10-35%,其中4%合并溃疡;在我国发病率约为9.26-16.38%,其中近10%伴有脱屑、瘙痒、色素沉着,甚至皮疹及溃疡等皮肤损害。流行病学研究显示其发病率在女性为25-30%,男性为10-20%,且常有家族遗传倾向和后天危险因素,包括肥胖、老龄、妊娠、便秘或咳嗽等腹压增高因素、长时间的坐位或站立等职业因素等。


  我国人口基数大,下肢静脉曲张的患者众多,而且就诊往往偏晚,无论是对个人生活质量,还是对医疗资源甚至整个社会医疗保障体系均有着沉重深远的影响。基层医院是该病治疗的主力。我国汪忠镐院士、管珩教授、吴庆华教授、陈翠菊教授等前辈对静脉进行了大量研究,提出来各种治疗方法。2015年我国随着梅家才教授、汪涛教授等几十位专家成立微循 环静脉曲张学组,带队攻克下肢静脉曲张,期望能够有较大进展。


   2004年美国静脉论坛使用CEAP静脉功能评分标准,对下肢静脉疾病分级及严重程度进行评分,以便决定干预时机及评价治疗措施的疗效。C4及以上的手术指征明确,但C2至C3是否应当及时进行外科干预仍存在争议,该期患者的治疗指征曾一度被认为仅仅是以美容为目的甚至是改善心理因素,但医生和患者都必须认识到,静脉主干和瓣膜的退行性变导致从深静脉系统到浅静脉系统、及浅静脉系统本身的血流逆流,从而增加浅静脉系统的流体静力压,同样可以反作用于深静脉系统,终将对深静脉系统造成不可逆转的改变。当病情进展到一定程度就可以带来严重的后果,如发生静脉血栓形成、无菌性炎症、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症,严重时往往导致生活质量下降甚至丧失工作能力,因此需要提早及时进行干预。药物及加压等保守治疗措施通过改善微循环、增加静脉壁弹性、降低浅静脉压力可以部分缓解症状、延缓疾病进展、避免并发症。改善微循环药物治疗,以及梯度压力治疗在曲张中的地位还有待在基层医院医护工作者做提高和普及。


  治疗静脉曲张的首要目的是处理静脉返流的高点,以及清除所有曲张静脉、减少并发症和合并症、改善临床症状,特别重要的是获得满意的美观效果。19世纪中期,Trendelenburg开创了外科治疗静脉曲张的历史,1905 年William Wayne Babcock确立了大隐静脉高位结扎加病变静脉的剥脱术式,多年来一直是静脉曲张治疗公认的金标准术式。手术操作相对简单,效果确切,最重要的是手术适应证几乎没有限制。虽有文献指出术后5年复发率为50 - 65% ,但其中大部分应与疾病本身进展有关。多年来手术方式不断得到改善,如保留正常主干的剥脱、内翻式剥脱、冰冻剥脱法等,但毕竟有创、常需要全身麻醉和术后数周的康复,切口并发症、瘀斑、神经损伤、术后疼痛、恢复缓慢,瘢痕形成等是常见的问题。由于技术相对成型,总体来说改进不大,点式剥除法(Müller术)、腔镜筋膜下交通支结扎术(SEPS)是其中具有微创倾向代表性的举措,本质上讲也是适应外科手术微创化洪流的自我变革。90%的溃疡患者有交通支静脉功能不全,SEPS术由于切口远离曲张静脉及溃疡区域,且较传统的手术方法减少切口,确切去除交通支静脉,并能改善术后疼痛症状、缩短恢复时间、有效促进溃疡愈合,已成为该类患者的首选措施。


  绝大多数静脉反流的高点位于大隐静脉或小隐静脉入口,如股隐静脉瓣功能不全约占总数的53-68%,复发性静脉曲张患者的比例更高,因此去除浅静脉主干、消除高点返流是治疗的核心,可以通过手术和微创治疗解决。21世纪初,随着技术的进步和微创器械的不断革新,静脉疾病再次成为研究热点。近十余年出现了多种微创治疗静脉曲张的方法,包括腔内激光治疗(Endovenous laser therapy,EVLT)、射频消融术(Radiofrequency ablation,RFA)和透光直视旋切术(Transilluminated Powered Phlebectomy,TIPP)、超声引导下泡沫硬化剂治疗(Ultrasound guided Foam sclerotherapy,UGFS)等。通过使得靶血管内皮受损、血栓形成及纤维化导致血管闭合。比传统的外科手术具有临床优势,而且明显减轻了术后疼痛,缩短了恢复时间。目前下肢静脉曲张的治疗方法已经从传统的模式逐渐过渡到微创治疗的时代,治疗效果也被越来越多的医患认可。


   EVLT的原理是通过光纤裸头产热,由蒸汽气泡、血液传导或直接导热,损伤内皮细胞,促进血栓形成,最后形成纤维条索导致管腔闭合。2000年Navarro报道了首先报道了静脉曲张腔内激光治疗的方法,2002年美国批准了EVLT用于临床。治疗原理为不同波长的激光束具有不同的吸收特性, 810nm波长可被血红蛋白特异性吸收, 1320nm波长可被水特异性吸收,而980nm可被血红蛋白和水吸收,且可特异性作用于管壁胶原纤维。文献证实各种波长激光治疗的有效性相近,但较长波长的治疗后出现并发症如术后疼痛及组织损伤的发生率较低,需大规模前瞻性研究进一步证实。研究认为EVLT术后早期即可恢复日常活动和工作、疼痛减少、美观,术后2年隐静脉闭塞率为93%且无深静脉血栓形成。一项囊括13项RCT研究的荟萃分析比较EVLT与传统的外科手术,术后早期大隐静脉闭合率、术后近中期的复发率均无明显差异。以上数据表明EVLT是实现下肢静脉曲张微创、易耐受、低并发症的有效治疗方法,但潜在的并发症包括局部感觉异常、浅表性血栓性静脉炎、皮肤损伤和深静脉血栓。


   RFA原理同EVLT均属于热消融术, 1999年在美国首先被批准应用于临床,最常应用的是ClosureFAST系统(VNUS)。导管远端附有7cm长的双极电极,直接接触静脉壁释放射频能量,导致血管内皮损伤、静脉壁胶原纤维收缩直至血管闭合及血管内血栓形成,最终新的胶原纤维基质形成致使管腔收缩闭合。研究表明术后1年闭合率为86-99%,3年的成功率为84%。一项比较RFA和手术治疗的RCT研究显示RFA在术后早期疼痛、康复时间方面有明显优势。最严重的并发症当属股隐静脉入口及深静脉损伤,文献报道深静脉血栓或肺动脉栓塞的比例不一,但应与术者的操作技术和熟练程度有关,因此往往需要超声引导、X光透视、甚至结合小切口直视下定位。


   TIPP术目前常用的Trivex系统,多应用于去除主干血管后小腿成团静脉的处理。选择合适位置小切口置入冷光源,灌注充盈液体后将曲张静脉投射于皮肤表面,同时可以将曲张静脉团同周围组织分开,另取一小切口进入刨刀,相当于于直视下彻底清除静脉曲张并吸出体外,从而降低复发率。较传统方法的主要优势在于切口小而且少,可以远离溃疡或感染部位,手术时间短,术后切口并发症和感染率较低,尤其适合面积广泛的重度曲张静脉团、皮肤色素沉着或皮肤溃疡,以及硬化剂注射后复发的静脉曲张。但是相比其他微创技术术中创伤较大、出血较多,且存在难以避免的皮神经损伤,致术后感觉障碍或疼痛,术后皮下淤斑、脂肪塌陷较为多见。 


  硬化剂治疗下肢静脉曲张的历史较长,在消融技术出现之前就已经广泛应用于临床,是微创技术中适应证最广泛的方法,从毛细血管扩张症到严重的曲张静脉均可治疗。硬化剂与血管内皮细胞的细胞膜脂相互作用,损伤血管内皮并导致血栓化,并促使血管炎性反应和组织纤维化,但非目标血管血栓栓塞和复发是常见的并发症,也是不能广泛应用的主要原因,目前主要在于应用射频消融和激光治疗隐静脉主干后残余曲张静脉的治疗。液体硬化剂可用于直径较小的静脉如毛细血管扩张、网状静脉和小静脉,新型的泡沫硬化剂则可以用于大的曲张静脉甚至主干。泡沫硬化剂是将液体硬化剂和气体按1:4比例混合而成,进入血管后不易被稀释或冲走,增加了有效的接触面积和治疗时间。常见的泡沫硬化剂有两种,十四羟基硫酸钠(Sotradecol)是美国FDA批准使用的硬化剂;聚桂醇(polidocanol)的安全性得到公认,目前已实现国产化。第二届欧洲泡沫硬化剂治疗协调会议建议用量6-8ml,不超过40ml。Rusmussen比较了几种常见的微创治疗方法,相比而言UGFS创伤最小、平均恢复时间最短、住院总费用最低,1年随访中UGFS复发率最低。一项多中心的研究证实了UGFS的有效性和安全性:术后1年闭合率87%,复发率8.1%;严重的并发症小于1%,视觉障碍1.4%,头痛4.2%,血栓性静脉炎4.7%,皮肤色素沉着17.8%,疼痛25.6%。2011年美国静脉疾病治疗指南确立了UGFS的重要地位。常见的并发症包括色素沉着、注射部位疼痛、荨麻疹等,多为一过性,并且程度相对较轻。


  自2010年来,新兴的机械化学血管内消融术(Mechanochemical endovenous ablation,MOCA) 和腔内蒸汽消融术(Endovenous steam ablation,EVSA) 也得到越来越多的关注,与其他微创技术相比,治疗效果和复发率差别不大,且或多或少的避免了其他技术的劣势,丰富了静脉曲张治疗的选择。1999年美国治疗静脉曲张的手段主要是外科手术,而2007年微创手术占据总手术量的83%,得益于微创治疗提高了患者舒适度、快速恢复和更好的美容效果,最重要的是微创治疗的效果不亚于传统的手术,外科手术的金标准地位正在不断得到挑战。但对于静脉主干严重迂曲、瘤样扩张、皮肤薄弱、慢性血栓性静脉炎或股隐静脉入口处血栓的病人,外科手术仍然具有不可替代的作用。


  微创治疗的优势使得静脉曲张的日间治疗成为可能,临床数据表明,在人员和设备良好的门诊手术室可完成各种浅静脉手术。美国Scott&White医院日间手术的比例为79%,平均住院费用明显降低(906美元vs.4241美元);华西医院的研究表明日间手术较住院手术,术前天数减少1天,住院时间减少3天,医疗费用减少。如何合理分配有限的医疗资源、满足日益增长的就医需求、并能在保证医疗安全的前提下提高治疗效率,日间手术是当下医疗模式转化的新探索。 


  总之,静脉曲张不同治疗方法都有独特的优势和适应证。临床工作中,根据分级诊疗原则,临床医师必须要根据每个患者的具体需求选择应用合适的治疗方案,有时需要外科和微创技术的复合治疗。在治疗静脉曲张的过程中我们不应局限于满足近期治疗效果和降低远期复发率,如何减少创伤、快速恢复以及提高美容效果,如何实现个体需求和合理利用社会资源的完美结合,更是血管医生追求的目标,各种静脉曲张治疗方式的理念革新,可能是静脉曲张治疗的前景。